申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

　 被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

　 请求事项：

　 （请求人民法院责令被申请人先行给付的内容）

　　１．……

　　２．……（写明给付数量、金额等）

　 特此申请。

　 此致

　 ×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　申请人：×××（签字或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　×年×月×日