反诉人（本诉被告人）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

　　被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

　　反诉请求：

　　（写明请求的具体内容）

　　事实和理由：

　　（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）

　　证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

　　此致

　　×××人民法院

　　附：本反诉书副本　　份

　　　　　　　　　　　具状人：×××（签字或者盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　×年×月×日